Page 1 sur 2

Déclaration de sinistre

Prénom réparateur

*

Nom réparateur

*

Date du sinistre

*

Lieu

*

Numéro d'intervention

*

Le sinistre a été causé :

*

Le sinistre a été causé :

Par un véhicule à l'encontre du réparateur

Par le réparateur à l'encontre d'un tiers

Autre

Descriptions des circonstances

*

Nature des dommages causés

*